Wniosek o refundację kosztów leczenia

Pobierz

Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba ubiegająca się o refundację poniesionych kosztów leczenia zgłoszona jest do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny głównego ubezpieczonego.. W przypadku braku jednego z wymaganych dokumentów, trzeba liczyć się z odmową zwrotu kosztów za dane świadczenie.Wniosek o refundację wraz z dokumentami należy dostarczyć do Medicover Sp.. Wniosek o refundację kosztów leczenia Compensa MULTI Zdrowie WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM "X" *pola obowiązkowe do wypełnienia **proszę wybrać jedną z form wypłaty świadczenia WNIOSKODAWCA (uzupełnia rodzic/opiekun prawny w przypadku gdy Ubezpieczonym jest osoba niepełnoletnia)Wniosek o Refundację Prosimy o zaznaczenie (jednej z poniższych opcji) z jakiego tytułu ubiega się Pan/Pani o Refundację kosztów leczenia: Z tytułu zapisów w umowie: Refundacja "Swoboda Leczenia" Refundacja "Cennikowa" Refundacja "Standardy Dostępności" Refundacja "Przyjazna Zmiana" Refundacja "Dyżur Stomatologiczny"Do kogo mam przesłać wniosek o zwrot kosztów leczenia?. INFORMACJE OGÓLNE Pacjent ma prawo skorzystać z usługi medycznej (ambulatoryjnej) poza siecią Placówek Medycznych .. dołączyć kopię do poprawnie wypełnionego wniosku o refundację.Informacje o szczegółach w zakresie obowiązku pokrywania kosztów udzielonych rzeczowych świadczeń zdrowotnych lub zakupu leków obowiązujących w poszczególnych systemach opieki zdrowotnej państw członkowskich UE/ EFTA znajdują się w zakładce wniosek o refundację kosztów w odnośnikach dotyczących poszczególnych państw.Upoważnienie do złożenia Wniosku o refundację poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim UE lub EFTA Uwaga: wraz z wnioskiem należy wysłać wszystkie posiadane rachunki..

*Wniosek o zwrot kosztów należy złożyć w Funduszu.

Rachunki oraz faktury załączane do wniosku powinny być składane w oryginale.. DANE OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O REFUNDACJE KOSZTÓW LECZENIA Uprawniony Główny Członek rodziny Uprawnionego Głównego * 1.1 Nazwisko 1.2 Imię (imiona) 1.3 PESEL 1.4 Adres zamieszkania: Miejscowość Gmina/Poczta Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Telefon kontaktowy Adres e-mail 1.5Świadczenia zgłoszone Koszty leczenia zgodne z załączonymi rachunkami/ fakturami, .. Prosimy o czytelne wypełenienie wniosku: drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim długopisem.. DANE OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O REFUNDACJE KOSZTÓW LECZENIA Uprawniony Główny Członek rodziny Uprawnionego Głównego * 1.1 Nazwisko 1.2 Imię (imiona) 1.3 PESEL 1.4 Adres zamieszkania: Miejscowość Gmina/Poczta Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Telefon kontaktowy Adres e-mail 1.5WNIOSEK O REFUNDACJĘ 70% 1. b) Wykaz wykonanych świadczeń zgodnie z zakresem usług w Programie Opieki Medycznej, objętych regulaminemWniosek o zwrot kosztów leczenia Wypełniony wniosek o zwrot kosztów leczenia złóż do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.. (wypełnia ENEL-MED)Do wniosku należy dołączyć oryginały rachunków, dowodów zapłaty i innych dokumentów otrzymanych w państwie pobytu..

Przedmiotowa sprawa prowadzona jest pod nrWniosek o zwrot kosztów .

Emeryt / rencistaJeżeli z wnioskiem nie wystąpiono podczas pobytu na terenie tych państw to, tak jak w przypadku pozostałych państw członkowskich, wniosek o zwrot kosztów wraz z załącznikami należy złożyć we właściwym dla ubezpieczonego Oddziale Wojewódzkim NFZ.2.. To zależy od Twojej sytuacji.. Wniosek o zwrot kosztów może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym.WNIOSEK O REFUNDACJĘ 100% 1.. 3) Ilość świadczeń danego rodzajuwtedy, gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy leczenia udzielonego osobie zg łoszonej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny.. Wzór wniosku zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie określenia wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki.. Na złożenie wniosku masz 6 miesięcy od dnia .WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW LECZENIA ZA GRANICĄ Działając w imieniu i na rzecz Banku BGŻ BNP Paribas S.A. uprzejmie informujemy, że przyjęliśmy zgłoszenie szkody z ubezpieczenia turystycznego.. Osoba pracująca na własny rachunek (w tym rolnik) Bezrobotny.. Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami Do wniosku należy dołączyć oryginały rachunków, dowodów zapłaty i innych dokumentówWniosek refundacyjny - zgłoszenie refundacji (zwrotu) kosztów wykonanych świadczeń zdrowotnych GRZWURZ-W07 10/18 Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonegoDo wniosku należy dołączyć oryginały rachunków, dowodów zapłaty i innych dokumentów otrzymanych w państwie pobytu..

Krok 5.Wniosek o zwrot kosztów może złożyć świadczeniobiorca lub jego przedstawiciel ustawowy.

Tytuł/y do ubezpieczenia osoby ubiegającej się o zwrot poniesionych kosztów leczenia (zaznaczyć właściwe)2 Student zgłoszony do ubezpieczenia przez pracowPracownik Osoba pracująca na własny rachunekWypełniony Wniosek wraz z fakturami należy dostarczyć do Medicover w ciągu 30 dni kalendarzowych od daty wykonania usługi medycznej na adres: Zespół Kontroli Zobowiązań Medicover Sp.. Prawidłowo skompletowany wniosek o refundację kosztów leczenia powinien zawierać: 1) Dane osobowe i adresowe Osoby Uprawnionej do refundacji, na rzecz której zostały wykonane świadczenia 2) Wykaz wykonanych świadczeń zgodnie z zakresem usług w benefit planie, objętych regulaminem refundacji.. z o. o. ul. Malczewskiego 24 26-600 Radom _____ Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Gwarancji terminu Medicover Sp.. 2021 poz. 429: Wniosek do dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ - o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE świadczenia opieki zdrowotnej (w ramach dyrektywy transgranicznej) alboPrawidłowo skompletowany wniosek o refundację kosztów leczenia powinien zawierać: a) Dane osobowe i adresowe Osoby Uprawnionej do refundacji, na rzecz której zostały wykonane świadczenia.. 10 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), do wniosku dołącza się również kopię dokumentacji medycznej, z której wynika medyczna zasadność wystawienia recepty na lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia lub wyrób medyczny, którego dotyczy ten wniosek,Powodem złożenia wniosku jest korzystanie z usługi "Swoboda Leczenia" (zwrot max 70% wartości faktury, przy czym suma wartości faktur nie może być wyższa niż 500,00 zł na kwartał) Koszt usług zgodnie z załączonymi fakturami wyniósł: …………………………… PLN brutto..

z o.o. i akceptuję jegoWniosek o zwrot kosztów leczenia w UE (w ramach dyrektywy transgranicznej) Dz.U.

Jeśli: masz dokument S1 (wcześniej E121) - wyślij wniosek o zwrot kosztów leczenia do oddziału NFZ, który wskazany jest na Twoim zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, czyli do oddziału w województwie, w którym mieszkałeś w Polsce,WNIOSEK O REFUNDACJĘ Prosimy o zaznaczenie z jakiego tytułu ubiega się Pan/Pani o Refundację kosztów leczenia: Z przesłaćtytułu zapisów w umowie: Refundacja "Swoboda Leczenia" Refundacja "Cennikowa" Refundacja "Standardy Dostępności" ul. Iłżecka 24 Refundacja "Przyjazna Zmiana" 02 Z tytułu reklamacji:5. w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia lub wyrobu medycznego, zakupionego na podstawie recepty wystawionej w innym państwie UE (o którym mowa w 42b ust.. z o.o. Zespół Kontroli Zobowiązań zatwierdza wypłatę środków Refundacja kosztów leczenia nastąpi w terminie do 30 dni od otrzymania kompletu poprawnych dokumentów, na wskazany na wniosku numer konta bankowego.. UWAGA!. W celu ustalenia odpowiedzialności z tytułu świadczeń zdrowotnych zgłoszonych do zwrotu kosztów zgodnie z niniejszym formularzem upoważniam .WNIOSEK O REFUNDACJĘ PONIESIONYCH KOSZTÓW LECZENIA W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ LUB EUROPEJSKIEGO POROZUMIENIA O WOLNYM HANDLU1 Uwaga!. 5.- Wniosek o refundację kosztów leczenia wraz z dołączonym do niego oryginałem rachunku/faktury należy wysłać drogą elektroniczną na adres lub listownie na adres Partnera Medycznego AXA: Inter Partner Assistance Polska S.A..


wave

Komentarze

Brak komentarzy.
Regulamin | Kontakt